BASES E APLICAÇÕES CLÍNICAS DOS TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR


Os testes de função pulmonar medem a capacidade dos pulmões para se expandir, a facilidade do ar entrar e sair dos pulmões pelas vias aéreas, e a capacidade dos pulmões de transferir oxigênio para o sangue e para eliminar o dióxido de carbono do organismo. Existem diversos testes de função pulmonar; os mais comuns serão descritos abaixo.

Espirometria

A espirometria é um teste que mede quantidade de ar que entra e sai dos pulmões. Este teste pode ser realizado no consultório do especialista; é um exame simples na aparência, mas diversos requisitos precisam ser preenchidos para um teste adequado. O paciente senta-se em frente à maquina de espirometria que é ligada a um computador que mede o volume e o fluxo de ar que passa pela porta de entrada do sistema; o dispositivo tem um bocal de papelão ligado a um filtro descartável que retém partículas e bactérias. O paciente coloca o tubo dentro da boca, e após algumas respirações normais, inala o mais profundamente possível, e solta o ar o mais rápido que pode, por vários segundos, até que o computador assinale que não há mais ar para sair. No mínimo três manobras adequadas devem ser feitas e o melhor resultado é usado para avaliação.

Múltiplas medidas são obtidas desta manobra. As mais usadas são: a quantidade de ar eliminada após se encher o pulmão ao máximo e esvaziar o máximo – Capacidade Vital Forçada (CVF), o volume eliminado no 1º. segundo da expiração forçada (VEF1) e alguns fluxos instantâneos obtidos em certos volumes da CVF.

Doentes com asma e DPOC com obstrução dos brônquios esvaziam mais lentamente os pulmões, tendo VEF1 reduzido. Estes valores são expressos como porcentagens em comparação a valores previstos derivados para a população brasileira, que variam com a estatura, idade, raça e sexo.

Espirometria

Espirometria após broncodilatador

Se a espirometria mostra que os brônquios estão obstrutidos, ou se o doente tem suspeita ou diagnóstico de asma, o teste é repetido após administração de um broncodilatador.

O broncodilatador é dado em geral através de uma bombinha, e o teste é repetido após 10-20 minutos. O uso de broncodilatador por bombinha é seguro.

Medida do Pico de Fluxo Expiratório (PFE)

Quando um indivíduo enche os pulmões ao máximo e sopra com toda a velocidade, o fluxo de ar expirado atinge um valor máximo, logo no início da expiração. Este valor é o pico de fluxo, que pode ser medido no consultório ou em casa por um aparelho portátil. Este consiste de um pequeno tubo especialmente fabricado para medir o PFE. Pacientes com asma grave devem comprar um medidor de PFE para uso em casa, anotando, o melhor de 3 sopros pelo menos ao acordar e ao deitar. A análise destes valores irá permitir uma idéia clara sobre os efeitos do tratamento e podem “avisar o paciente” sobre o início ou uma crise de asma.

Volumes pulmonares

Quando um indivíduo esvazia ao máximo o ar dos pulmões, permanece ainda assim uma quantidade de ar, que, portanto não pode ser medida por um espirômetro. Para medir a quantidade total de ar que os pulmões podem acomodar, um teste denominado “determinação dos volumes pulmonares” pode ser feito. O teste pode ser realizado de vários modos, mas o mais preciso é feito em um aparelho denominado pletismógrafo, que é semelhante a uma cabine telefônica fechada. Dentro do sistema o paciente inala e exala para um tubo. As variações de pressão no pletismógrafo são usadas para calcular os volumes pulmonares. Este aparelho também mede a resistência das vias aéreas à passagem do ar. A medida da Capacidade Pulmonar Total (volume de ar com pulmões cheios) pode mostrar que os pulmões são pequenos (ex. fibrose pulmonares) ou maiores do que deveriam ser como no enfisema.

O volume que fica preso no pulmão após uma expiração máxima (volume residual) aumenta precocemente nas doenças que fecham os brônquios. Este aprisionamento de ar é detectado pela medida dos volumes pulmonares. Em portadores de DPOC, quanto mais ar preso nos pulmões, maior é a falta de ar.

Capacidade de Difusão

É uma medida da capacidade dos pulmões de transferir gás dos alvéolos para os capilares. O paciente inala uma quantidade muito pequena (segura) de monóxido de carbono. O quanto do monóxido de carbono é captado pelo sangue é medido. Uma diminuição da capacidade de difusão é vista precocemente nas doenças que resultam em fibrose pulmonar e em casos de enfisema.

Teste de broncoprovocação

O teste de provocação brônquica avalia quão sensível os brônquios de determinado indivíduo são. Uma espirometria é feita antes e depois de intervalos regulares, após a inalação de doses crescentes de uma substância que contrai os brônquios, tal como carbacol ou metacolina. O teste é seguro e dura de 30 a 60 minutos. Para fazer este teste medicamentos broncodilatadores devem ser suspensos com antecedência; os prazos variam:

INDICAÇÕES

Os testes clínicos de função pulmonar, largamente subutilizados na prática clínica, têm um papel essencial no manejo de pacientes com doenças pulmonares e também naqueles sob risco para desenvolvimento de disfunção respiratória. Estes testes fornecem dados objetivos de função pulmonar que o clínico pode correlacionar com dados altamente subjetivos tais como a dispnéia. Estes testes também fornecem resultados quantitativos e reprodutíveis, permitindo avaliações longitudinais. Isto é importante porque os sintomas respiratórios se correlacionam pobremente com a gravidade e a progressão de diversas doenças.

Asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) acometem aproximadamente 18 milhões de brasileiros. Em ambas as condições, os testes de função pulmonar são essenciais para diagnóstico e acompanhamento. Na asma a correlação entre sintomas e grau de obstrução pela espirometria é pobre e muitos pacientes não percebem o distúrbio obstrutivo, mesmo quando acentuado. Na DPOC e na asma, a sensibilidade dos achados clínicos para predizer a presença de obstrução é menor do que 50%.

Os médicos generalistas têm um papel central na identificação precoce de pacientes com DPOC. O diagnóstico precoce, aliado a cessação do tabagismo, é capaz de reverter a morbidade e mortalidade resultante da DPOC. Todo fumante com mais de 40 anos de idade ou fumante de mais de 10 maços-ano (equivalente a fumar um maço por dia por 10 anos), ou com tosse crônica deve ser submetido a espirometria para diagnóstico de possível DPOC. Estudos populacionais demonstraram que mais de 25% dos indivíduos têm DPOC, preenchidas uma ou mais destas condições. Um estudo populacional de 20050 norte-americanos demonstrou que obstrução ao fluxo aéreo estava presente em 7% dos indivíduos, mas nenhum diagnóstico de doença tinha sido feito em 63% deles.

Os testes de função pulmonar são atualmente realizados com sistemas computadorizados que analisam os dados e fornecem resultados imediatos, porém a colaboração do paciente é essencial. Os exames devem ser feitos em equipamentos acurados, por técnicos capacitados e devem ser supervisionados por médicos especialistas, segundo as normas recomendadas pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Exames realizados por não especialistas são freqüentemente inadequados.

Pela variabilidade observada em diferentes países, valores de referência nacionais devem ser preferidos, especialmente se os testes são feitos para detecção precoce de doença, exposição ocupacional e avaliação de incapacidade.

Os responsáveis pelos laboratórios de função pulmonar deveriam estar presentes durante os testes e orientar roteiros de exames para que a investigação funcional siga protocolos bem definidos de acordo com as indicações, que devem ser claras e sempre acompanhar o pedido do exame. Um paciente com possível asma deverá ser submetido a um teste de broncoprovocação se a espirometria for normal; se o diagnóstico está estabelecido o exame será repetido após broncodilatador.

Testes de exercício

Dispnéia durante o exercício é um sintoma comum. Vários protocolos de exercício foram desenvolvidos para distinguir entre uma larga variedade de causas desta queixa inespecífica. Nessa circunstância o teste cardiopulmonar incremental de exercício (também denominado teste ergoespirométrico) é realizado em bicicleta ou esteira até à exaustão.

Teste cardiopulmonar de exercício ou ergoespirométrico

O teste permite distinção entre causas cardíacas e pulmonares de limitação do exercício, bem como pode sugerir descondicionamento físico como causa primária ou associada da dispnéia.

Outras indicações de utilidade clínica importante do teste de exercício incluem:

Preparação para o exame de função pulmonar

Quando o paciente marcar o exame as seguintes instruções ou observações devem ser feitas:

O médico que solicita o exame deve deixar claro o objetivo do teste e relatar os achados clínico-radiológicos que podem influenciar a interpretação dos dados.

Indicações

Os testes de função pulmonar são indicados:

Condições estabelecidas

A espirometria é recomendada na asma:

A espirometria pode confirmar ou excluir a presença de obstrução ao fluxo aéreo, em fumantes com sintomas respiratórios. Na presença de obstrução ao fluxo aéreo, teste após broncodilatador permite uma estimativa de reversibilidade.

A espirometria é indicada quando existe mais de uma explicação para os sintomas, como em fumantes com dispnéia e insuficiência cardíaca, situação em que DPOC pode contribuir ou explicar melhor a dispnéia e resultar em tratamento adicional.

Em portadores de DPOC a espirometria antes e após broncodilatador é o teste diagnóstico e de estadiamento básico. O volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1) correlaciona-se bem com o prognóstico. Pacientes portadores de DPOC devem realizar provas funcionais anuais. Valores de VEF1 obtidos após administração de broncodilatadores, fora de períodos de exacerbação, indicam curso estável ou mais acelerado de perda funcional.

Nos pacientes com doenças intersticiais difusas, além da espirometria, deve-se realizar difusão do CO, gasometria arterial e saturação de O2 no exercício por oximetria ou gasometria. Nestes casos testes a cada 3-6 meses são indicados para avaliar a resposta ao tratamento, ou em prazos maiores ou menores, se mudanças clínicas assim o indicarem.

Anormalidades funcionais pulmonares em doenças sistêmicas como colagenoses e doenças neuromusculares estabelecem a participação respiratória. Receptores de transplante pulmonar e de medula são monitorados com testes de função pulmonar para detectar evidência de bronquiolite obliterante.

Detecção de doença precoce

Testes espirométricos para indivíduos de alto risco devem ser considerados parte de um exame regular. Indivíduos de alto risco incluem fumantes ou ex-fumantes recentes com mais de 40 anos e aqueles sujeitos a riscos inalatórios no trabalho.

Na atualidade espirômetros portáteis acurados são disponíveis. A espirometria preenche os critérios para utilização como um teste de triagem para a detecção precoce de DPOC:

Embora equações de referência com base populacional pertinente sejam requeridas para interpretação inicial, comparação com estudos prévios é essencial para monitorização dos pacientes individuais. Comparações longitudinais, realizadas considerando-se o declínio esperado, idade-dependente da função pulmonar, freqüentemente revelam tendências que refletem mudanças na atividade da doença. Identificação de tais tendências é crucial para o manejo de pacientes com asma, DPOC, fibrose pulmonar, e transplante pulmonar.

Pela legislação trabalhista brasileira (NR7, de 12/94), os trabalhadores que tem exposição a poeiras devem fazer radiografia de tórax e espirometria na admissão, na mudança de função e em diversos intervalos determinados. Rígido controle de qualidade nos laboratórios de função responsáveis pelos testes é essencial, desde que as variações longitudinais em geral são pequenas e só poderão ser detectadas de maneira confiável se a variabilidade dos testes por fatores técnicos for minimizada.

Risco operatório

Os testes de função pulmonar auxiliam na identificação de pacientes com maior risco cirúrgico e de complicações pulmonares pós-operatórias e permitem identificar anormalidades que podem ser revertidas ou melhoradas antes do ato cirúrgico, como obstrução ao fluxo aéreo. Em alguns estudos a espirometria não mostrou valor preditivo adicional aos achados clínicos, porém a identificação de alterações funcionais pode ter resultado em intervenções destinadas à redução dos riscos.

Todos os candidatos à cirurgia de ressecção pulmonar devem realizar avaliação funcional pré-operatória. Dependendo dos resultados espirométricos, difusão de CO, gasometria e teste cardiopulmonar de exercício podem ser necessários.

Em outros procedimentos cirúrgicos os testes devem ser indicados seletivamente. Em geral, o risco de complicações geralmente declina à medida que a distância do tórax ao local cirúrgico aumenta. Cirurgias de abdome superior e torácica mesmo sem ressecção pulmonar são associadas com risco aumentado de complicações pulmonares.

Pacientes que serão submetidos à cirurgia abdominal baixa, onde se estima prolongado tempo cirúrgico e a cirurgia de cabeça e pescoço, que envolve freqüentemente grandes fumantes, devem ser incluídos nas indicações.

História e exame físico cuidadosos são fundamentais para avaliar o risco pulmonar no pré-operatório. Tosse crônica, dispnéia e intolerância ao exercício devem ser pesquisadas. Idade avançada, obesidade, e tabagismo, sem outros achados pulmonares não são indicativos para espirometria pré-operatória. O exame físico pode identificar achado de doença pulmonar não reconhecida como roncos, sibilos e redução do murmúrio vesicular.

Avaliação de incapacidade

A caracterização do grau de disfunção pulmonar (uma tarefa médica) é essencial para estimar o grau de incapacidade (uma tarefa administrativa) para determinadas atividades. Distúrbios espirométricos graves são suficientes para caracterizar incapacidade em muitos casos, porém em outros, tornam-se necessários testes adicionais como medida da difusão do CO, teste cardiopulmonar de exercício e gasometria arterial. O teste cardiopulmonar ao exercício freqüentemente demonstra ausência de incapacidade significativa em pacientes com disfunção respiratória ou detecta limitação cardio-circulatória inesperada em portadores de pneumopatias.

Tosse crônica e dispnéia

A espirometria é recomendada para esclarecimento diagnóstico em pacientes com tosse crônica (> 8 semanas). Tosse crônica é freqüentemente causada por DPOC e também pode ser manifestação isolada de asma. Teste de broncoprovocação está indicado se a espirometria é normal, rinosinusite e refluxo gastro-esofageano não são aparentes e a radiografia de tórax é inconclusiva. Quando a espirometria é normal, o teste de broncoprovocação é preferível ao teste repetido após broncodilatador, pela sua maior sensibilidade.

Em pacientes com dispnéia crônica de causa não aparente, se a espirometria e a radiografia de tórax são normais, a investigação deve prosseguir com teste de broncoprovocação, excluídas anemia, disfunção da tireóide e alterações eletrocardiográficas significativas. Asma sem sibilância, manifestando-se apenas como dispnéia de esforço, é a causa mais freqüente. Na tabela abaixo são mostradas as causa mais freqüentes de dispnéia de causa inaparente com base em 5 grandes estudos publicados.

Dispnéia crônica de causa inaparente-causas

Causas comuns
% Aproximada (*)

Asma

30

Psicogênica / Hiperventilação

10-20

Doença cardíaca

15

Múltiplas

0-15

Doenças intersticiais

5-10

Doenças neuromusculares

4-8

* com base em 5 estudos

Pacientes com muitos suspiros e sensação freqüente de que as inspirações são insuficientes ou insatisfatórias podem ser diagnosticados sem testes adicionais como portadores de dispnéia psicogênica. Às vezes este quadro se associa com a síndrome do pânico.

As cardiopatias associadas com disfunção diastólica muitas vezes não resultam em cardiomegalia, mas resultam em dispnéia de causa inaparente, pela elevação da pressão capilar pulmonar. Um terço dos portadores de insuficiência cardíaca tem disfunção diastólica isolada do ventrículo esquerdo. Para sua investigação um ecocardiografista interessado é essencial. A pressão da artéria pulmonar deve ser também estimada para se avaliar possível hipertensão pulmonar.

Doenças intersticiais, dentre as quais a pneumonite de hipersensibilidade, podem resultar em dispnéia de causa inaparente, com radiografia e mesmo TCAR de tórax normal, como no presente caso. Em nossa experiência isto é mais freqüente nas doenças que cursam com bronquiolite, como é o caso da pneumonite de hipersensibilidade. TCAR em expiração pode ser indicativa nestes casos, ao revelar extensas áreas de aprisionamento de ar não aparentes na inspiração.

Causas incomuns de dispnéia crônica incluem: obesidade, descondicionamento, obstrução de vias aéreas maiores, doenças da tireóide, refluxo gastro-esofageano e miscelânea. A obesidade pode se associar com diversas causas de dispnéia, tais como asma, que é mais comum em obesos, disfunção diastólica por hipertensão arterial sistêmica, apnéia de sono, embolia pulmonar e doença coronariana, de modo que a dispnéia deve ser atribuída à obesidade apenas depois de extensa investigação, o que inclui um teste cardiopulmonar de exercício. A obesidade resulta em um padrão de resposta metabólica no esforço de valor diagnóstico.

Em casos de dispnéia crônica com espirometria normal, se o teste de bronco-provocação e o ecocardiograma forem negativos, um teste cardiopulmonar de exercício deve ser feito para orientar a investigação.

Testes especiais como tomografia de tórax de alta resolução, difusão do CO, medida de força muscular respiratória, mapeamento pulmonar de perfusão e outros podem ser solicitados dependendo da suspeita inicial ou do resultado dos exames fundamentais.